リウマチの問診票

（該当しない回答は削除し、メールに張り付けてご利用ください）
お名前
性別（男、女）
年齢　歳
身長　cm　　体重　Kg（発症前の体重　Kg）

発症時の様子

・何年の何月頃に、発症しましたか？
昭和・平成・令和　年　月ころに発症

・発症時期は、いつごろの季節で、どんな気候でしたか？

・最初、どこから痛み、どのように腫れや痛みが進展していきましたか？

・悪くなったきっかけといえるようなエピソードはありますか？例えば、下記のような・・
（疲労・ストレスが重なった、寒い思い・暑くて忙しい思いをした・・・などを、記述してください）

・発症と思われる時期に、原因不明の発熱が、長期間続きましたか？（はい、いいえ）

・発症の前後に、手や腕などの皮膚に、発疹や湿疹が生じましたか？（はい、いいえ）

西洋薬や漢方薬の服薬経過

・西洋薬などの、服薬の効果や服薬内容の経過を記述してください。

・現在の服薬内容を記述してください。

・現在は、どこが、どのような時に、どのように痛みますか？
例えば、場所として・・・（下記の症状で、無い部分は消去してください）
（足の指の付け根、手首、手の指、肩、腕、肘、膝、かかと、アキレス腱、くるぶし、首の後ろ、顎関節）

・悪化する条件として、
（夜中～時頃、起床時、午前中、夕方から、生理前、生理中、生理後、疲れたとき、歩きすぎた時、精神的なストレスがかかった時、冷えたとき、旅行後、じっとしていた後、昼寝の後）

・痛み方の表現として、
（重だるく痛む、刺すように痛む、切られるように痛む、絞られるように痛む、ひっぱられるように痛む、ひりひり痛む）

・どこか、変形や拘縮がつよい箇所はありますか？
（膝や肘がまっすぐのびない、手指が変形してる、背骨がまっすぐになっている等？）

体質についてお聞きします

（はい、いいえ）の場合、該当しない方を、消去してください。

・汗かきですか？化粧崩れをしやすい？（人とくらべて汗をよくかく、あまり汗はかかない）
└汗をかく場合は、どこに多く汗をかきますか？（　　　　　　　　　　）

・下半身が冷え、冷えると腹痛が起きるタイプですか？（そうです、いいえ）

・腰痛や下半身の脱力感が、ありますか？（はい、いいえ）

・朝起床時に手や足のしびれやこわばりが生じますか？
（はい、いいえ　何分くらいでおさまりますか？　～分、午前中、1日中つづく）

・冷たい物を、よく飲みますか？（はい、いいえ）

・冷え性ですか？　暑がりですか？（冷え性・暑がり）

・クーラーが好きですか、嫌いですか？（クーラーは好き・クーラーは嫌い）

・クーラーや冷たい風にあたると、関節が痛くなりますか？（冷えると痛くなる・痛くならない）

関節の痛みについてお聞きします

・体のあちこちの関節が、次々に痛みだす、遊走性の疼痛ですか？（はい、いいえ）

・関節が、冷えて痛みますか？（はい、いいえ）

・それとも関節は、熱をもって痛みますか？（はい、いいえ）

・寒冷によって、とても痛みが増し、温めたり入浴すると軽減しますか？（はい、いいえ）

・炎症の場所の皮膚に、発赤は見えますか？（はい、いいえ）

・関節に発赤・ハレ・熱感がありますか？（はい、いいえ）

・関節の痛みは、重だるく痛みますか？（はい、いいえ）

・関節の痛みは、刺すような痛みですか？（はい、いいえ）

・関節を圧迫すると痛みますか？（はい、いいえ）

・関節に熱感と痛みがあり、冷やすと軽減しますか？（はい、いいえ）

・疼痛は、午後に悪化しますか？（はい、いいえ）

・疼痛は、夜間に強くなりますか？（はい、いいえ、分からない）

・疼痛は、どのような時に強くなり、どのようにすると軽くなりますか？

・手や腕に、しびれ感は伴いますか？
（はい：場所は　　　　　　　　、いいえ）

・関節のだるい痛みが、疲労によって強まりますか？（はい、いいえ）

・体重が発病当時、増減がありましたか？　　　　Kg増えた？・減った？

・あるいは、最近、急に体重が変動していませんか？　　　Kg増えた？・減った？

・筋肉が、リウマチ発症前後にやせましたか？（はい、いいえ）

・息切れしやすくなったり、疲れやすくなっていますか？（はい、いいえ）

・両足に浮腫がありますか？（浮腫が有る、いいえ）

・むくみやすい体質ですか？
（例えば、朝に顔がむくむ、夕方足がむくむ、朝・夜まぶたがむくむ、水分をとりすぎるとむくむ。）

・どこが何時にむくみますか？（　　　　　　　　　　　　　　　　）

・便秘気味ですか？（はい、いいえ）

・軟便や下痢となりやすいですか？（はい、いいえ）

・軟便・下痢は、どのような時に生じますか？
（食べ過ぎ・飲み過ぎ・冷え・ストレス・疲労）

・お通じは、何日に一回ですか。（　　日に　　回）

・手の指の関節は、変形していますか？（はい、いいえ）

・寒がりですか？（はい、いいえ）

・どこが冷えますか？（手の先、背中、腹部、腰、腰以下、膝下、足先）

・足が、冷えていますか？

・夜寝るときに、靴下をはいてねますか？（冬だけはく？、夏もはく？）

・発病後、体が、重だるいですか？（はい、いいえ）

・台風や低気圧が来る前に、痛みや腫れが増加しますか？（増加する、いいえ、分からない）

・台風や低気圧が来ると、体がだるくなったり変化がありますか？
（だるくなる、頭重となる、変化無し）

・頭が、しめつけられるような頭痛・頭重はありませんか？（有る、いいえ）

・腰や膝が、だるくて力が入らないような感じはありますか？（有る、いいえ）

・爪がもろいような症状はありますか？（有る、いいえ）

・爪に横線が波打っている？（有る、いいえ）

・髪の毛が枝毛や切れ毛がありませんか？（有る、いいえ）

・尿の色が、濃いですか？（濃い色、薄い色）

・尿の色が薄く、多いですか？（はい、いいえ）

・頻尿ですか？（はい、いいえ）

・お小水は昼間何回　夜中何回行きますか？
昼間　　　回、　夜中　　　回

・食欲はありますか？（はい、いいえ）

・1日何食たべますか？
（1日　　食：　朝は食べますか？　食べる、食べない）

・脂物は、好きですか？脂物は、あまり食べないですか？

・同世代の人と比べて、食べる量は多いですか、少ないですか？（多め、普通、少な目）

・食べ物に、好き嫌いはありますか？（有る、いいえ）

・嫌いな食べ物は何ですか？

・好きな食べ物は何ですか？

・寝付きは良いですか？（良い、悪い、寝付くのに　　時間かかる）

・夜中に、目が覚めやすいですか？（さめやすい、物音ですぐ目覚める、いいえ）

・夢をよく見ますか？
（毎晩見る、よく見る、見ない）
（疲れる夢をみる、こわい夢をみる）

・結婚していますか？（未婚・既婚・独身）

・家族による、家事や介護の援助は得られますか？

・お子さまは、何人ですか？（　　　　人）　妊娠中ですか？（いいえ、妊娠中）

・お仕事に従事していますか？フルタイムですか、就労時間が短いですか？

・どんな職業ですか？
（冷える職場、暑い職場、事務職、立ち仕事、精神的・体力的にきつい、忙しい）

・何分くらいつづけて歩けますか？

・階段の上り下りに困難を感じますか？

・生理の周期は正常ですか？
産後で生理が無い場合は、以前の周期を記載してください。
（正常：　　日周期、　早めに来る　　遅れて来る　　とぶことがある）

・生理の痛みは強いですか？（強い、いいえ）

・血の塊が混じっていますか？（血の塊が有る、いいえ）

・現在、なにかスポーツをしていますか？

・以前、スポーツをしていましたか？

リウマチは初期でなくても、治せます。長期間かかりますが、なぜこうなったのか、分かれば適切な処方が選べます。

このホームページで、リウマチになりやすい体質や性格の方の例が出ていますが、どれにあてはまるでしょう？ご自身で分析してお知らせください。
リウマチの原因>>

最初発症した時の、状況や症状

・最初発症した時の、状況や症状と記載してください

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